V/Q SCAN

 

Anatomi dan Fisiologi Paru

Arteri pulmonal utama dibagi dua ke setiap paru mengikuti pembagian bronkus dan bronkiolus ke tingkat alveoli. Alveolus dipasok oleh arteriole paru terminal yang kemudian menjadi kapiler. Kapiler yang mengelilingi alveoli berdiameter 7-10 µm . Paru-paru juga menerima darah dari aorta melalui arteri bronchial, yang mengikuti cabang bronkial sampai bronchioles pernafasan. Arteri bronchial anastomosis pada tingkat kapiler dengan sirkulasi pulmonal dan sebagian besar darah dari arteri pulmonalis. Sirkulasi bronchial memasok sekitar 5% aliran darah ke paru dalam keadaan normal.

Trakhea dibagi menjadi bronkus utama kanan dan kiri lalu dibagi menjadi bronkus utama kanan dan kiri lalu dibagi menjadi bentuk bronkus lobaris. Pembagian lobaris disebelah kanan adalah bronki atas, tengah, dan bawah. Disebelah kiri, hanya ada bronki atas dan bawah. Lobus dibagi lagi menjadi segmen berdasarkan anatomi bronco-pulmonal. Lobus dibagi menjadi segmen-segmen berdasarkan anatomi bronkopulmonal. Pengetahuan tentang anatomi lobus dan segmen paru sangat penting untuk interpretasi gambar radionuklida paru yang akurat.

Orang dewasa memiliki sekitar 250 sampai 400 juta alveoli, dengan diameter rata-rata 150 µm per alveolus. Penting diingat bahwa jalur anatomi langsung bukanlah satu-satunya cara dimana udara dapat masuk ke alveoli. Jika bronkiole tersumbat, udara bisa masuk ke alveoli distal melalui pori-pori Khon. Saluran Lambert menghubungkan bronkiole pernafasan dan sauran alveolar. Kedua jalur ini memungkinkan adanya ventilasi kolateral di paru-paru perifer, dan mencegah ternjadinya kolaps pada segmen-segmen yang tersumbat.

Radiofarmaka

v Perfusion Imaging Agent

1.     Tc-99m MAA ( macroaggregated albumin)

a)      Terlokalisasi secara mekanik pada kapiler yang tersumbat

b)      Ukuran partikel Tc-99m MAA 5-100 µm

c)      Memiliki waktu paruh biologis di paru-paru 2-4 jam

d)     Setidaknya 30 menit setelah dibuat harus segera diinjeksikan

e)      Pemberian dosis pada orang dewasa 3 mCi-5 mCi (111 sampai 185 MBq); anak-anak 0,03 mCi sampai 0,07 mCi (1,1 sampai 2,6 MBg) per kg berat badan.

f)       Dosis serap di paru-paru 0,5 rad (5 mGy) untuk dosis 3 mCi (111 MBq)

g)      Jumlah partikel optimal 200.000 sampai 600.000; minimal 100.000 partikel

h)      Sebelum diinjeksikan Tc-99m MAA harus dibolak-balik 90⁰ berlahan untuk memastikan pencampurannya

i)        Saat diinjeksikan berlahan, agar distribusi partikel homogeny

j)        Jangan lakukan aspirasi saat jarum masuk ke pembuluh darah karena akan berpengaruh terhadap hasil pencitraan

k)      Kontra indikasi relatif untuk dilakukan perfusi scan adalah hipertensi pulmonal yang berat, karena dapat menyebabkan sumbatan baru pada kapiler yang secara akut dapat memperburuk kondisi dan komplikasi janntung

l)        Perhatian juga diberikan pada pasien dengan “shunt right to left”, walaupun efek buruk pada sirkulasi koroner dan serebral jarang terjadi. Sebaiknya jumlah partikel dikurangi menjadi 100.000 sampai 200.000. Adanya “shunt right to left” dapat dengan mudah dilihat dari posterior pada ginjal dan adanya gambaran radioaktivitas di proyeksi kepala yaitu di otak

v Ventilation Imaging Agent

1.   Radiolabeled aerosol

a)      Tc-99m DTPA aerosol diinjeksi dengan dosis 30 mCi (1,1 GBq) volume 2 mL dimasukkan ke dalam nebulizer. “Oksigen tube” kemudian dihubungkan ke prot samping, dan oksigen disuplai memalui “flow meter”. Laju aliran 7 sampai 10 l/menit, Pasien dalam posis supine dan bernafas pada volume tidal selama 3-5 menit

b)      Waktu paruh 45-60 menit -> pasien tidak merokok

c)      Waktu paruh 20 menit -> pasien merokok

d)     Kelemahan : sedikit aktivitas Tc-99m DTPA yang masuk ke pasien (2%-10%), biasanya  di dalam nebulizer 30 mCi hanya 1 sampai 2 mCi yang masuk ke pasien

e)      Pemeriksaan tidak bisa dilakukan dalam 1 hari (one day protocol)

2.   Radioactive gases

a)    Xe-133 merupakan isotop utama untuk penilaian ventilasi

ü  Relatif murah, memiliki waktu paruh 5,3 hari, energi gamma 81 keV (energy rendah ini menyebabkan setengahnya dapat atenuasi oleh jaringan paru sehingga dapat menghasilkan artefak substansial, untuk menghindari artefak ini sehingga posis pencitraan dilakukan dari posterior

b)   Krypton-81m

ü  Mempunyai waktu paruh 13 detik

ü  Dapat dilakukan dalam 1 hari (one day protocol)

3.   Tc-99m technegas

Pulmonary Emboli

Diagnosis pulmonary emboli dengan V/Q scan didasarkan pada ketidak cocokan (mismatched) antara ventilasi dan perfusi akibat penyumbatan aliran darah ateri segmental pulmonal oleh emboli.

Pada perfusi scan, partikel MAA tidak dapat memasuki kapiler distal ke arteri oklusi, sehingga bagian paru yang disuplai oleh arteri yang terlibat muncuk sebagai defek perfusi. Karena ventilasi umumnya tidak berpengaruh, gambaran ventilasi tetap normal dalam distribusi yang sama

Khas PE -> bentuk seperti baju, defek segmental

Defek segmental -> melibatkan semua/sebagian segmen anatomi bronkopulmoner

DD / Defek perfusi :

1.      PE

2.      Bulla/cyst

3.      Localized hipoksia krn asma

4.      Surgery (pneumobectomy)

5.      Efusi pleura

6.      Tumor

7.      Metastasis

8.      Hilar adenopaty

9.      Pulmonary arteri atresia

10.  Fibrosing mediastinitis

11.  Radiator terapi

12.  Pneumonia

13.  Pulmonary edema

14.  Atelektasis

15.  Fibrosis

16.  Vasculitis

Modified PIOPED II :

1.      High probability : ≥2 defek segmental

      PE >90%

      Bilateral 85%

2.      Very low probability : PE < 10%

Non segmental abnormal

Stripe line : garis tipis pada jaringan paru, antara daerah yang defek perfusi dengan permukaan pleura

Stripe line sering terjadi pada emfisema, bukan PE

Fissure sign : perfusi linier karena adanya fissure interlobal mayor maupun minor

Fissure sign biasanya terlihat bila pleura ada cairan difusa tetapi juga bisa terlihat pada fisura pleura yang menebal, sering terjadi pada COPD

Pada COPD V/Q scan kurang sensitive

Gold standar PE à CTPA tapi jarang

Spesifisitas CTPA lebih besar dari pada V/Q

A. Perfusi scan

B. Ventilasi scan

Hipoplastic/absent left pulmonary artery

à Ventilasi normal, tetapi perfusi di pulmo kiri tidak tampak

Pulmonary hypertension

->tekanan arteri pulmonal lebih dari 25 mmHg saat jantung kanan dilakukan kateterisasi

Dapat disebabkan oleh

-          Primary ( idiopatic) pulmonary hypertensi

-          Chronic tromboemboli

-          Left heart disease

-          Pulmonary parenchymal diseases

Pulmonary hypertension yang tidak diterapi (>30 mmHg) mempunyai 5-year survival rate 30%

Kurang dari 5% kasus dikarenakan kejadian tromboemboli -> diterapi dengan pulmonary endarterectomy

Pada pulmonary hypertension, V/Q scan lebih sensitive daripada CTPA

Parenkim yang disebabkan pulmonary hypertension biasanya mempunyai defek yang sama ( matched defect)



Sumber : Fred A. Essensial of Nuclear Medicine