UPTAKE TEST

Referat ke-1 (dr. Lisa H)

Tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin terbesar. Kelenjar tersebut memproduksi hormon tiroid yang selain berfungsi untuk mengatur metabolisme juga untuk pertumbuhan dan differensiasi sel. Fungsi dan struktur kelenjar tiroid juga dapat dievaluasi dengan menggunakan pemeriksaan uji tangkap tiroid  dan skintigrafi.  Radiofarmaka yang banyak digunakan untuk uji tangkap dan skintigrafi adalah iodium radioaktif dan Tc-99m pertechnetate. Iodium radioaktif adalah radiofarmaka ideal untuk menilai status fungsi kelenjar tiroid, karena selain ditrapping oleh kelenjar tiroid, juga mengalami organifikasi.

Iodium merupakan bahan baku pembentukan hormon tiroid. Dalam proses pembentukan hormon tersebut, iodium akan menjalani dua tahapan  yaitu trapping dan organifikasi. Berbeda dengan iodium, walaupun pertechnetate bukan merupakan bahan baku hormon, namun juga akan ditangkap oleh kelenjar tiroid tetapi hanya sampai pada tahap trapping. Kemampuan kelenjar tiroid menangkap (mengambil / uptake) iodium dan pertechnetate akan menggambarkan kinetika kedua senyawa tersebut dalam kelenjar.

Berdasarkan kemampuan penangkapan tersebut dapat dilakukan pencitraan morfologi  kelenjar tiroid (sidik kelenjar tiroid / skintigrafi) dan secara tidak langsung fungsi kelenjar tiroid yaitu dengan mengukur persentase penangkapan pada waktu-waktu tertentu (uji tangkap tiroid / uji ambilan tiroid / tiroid uptake test).

Sama halnya dengan sidik kelenjar tiroid, dasar dari uji tangkap tiroid adalah penilaian kemampuan kelenjar tiroid untuk menangkap (mengambil, uptake) iodium atau pertechnetate. Uji tangkap tiroid adalah persentase penangkapan kedua radiofarmaka tersebut pada waktu-waktu tertentu dibandingkan dengan dosis yang diberikan.

Iodium radioaktif telah digunakan  sejak 30 tahun yang lalu dalam pemeriksaan uji tangkap tiroid dan merupakan agen utama pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid. Tc-99m pertechnetate walau bukan agen utama, tetapi karena kemudahan penyiapan dan harganya, sehingga banyak digunakan untuk pencitraan kelenjar tiroid. Meskipun pemeriksaan fungsional kelenjar tiroid secara invitro sudah banyak dilakukan, namun uji tangkap tiroid dan skintigrafi masih memegang peranan penting, seperti untuk menentukan dosis aktivitas NaI-131 untuk terapi pasien hipertiroidisme, menentukan status fungsional dari kelenjar tiroid dan membedakan bentuk-bentuk hipertiroidism (tiroiditis, hipertiroidisme factitious, dan Graves’ disease).

  Sesuai  rekomendasi IAEA (1972), uji tangkap tiroid dibagi atas uji tangkap dini (early uptake test) dan uji tangkap lanjut (late uptake test).
Uji tangkap dini dilakukan menggunakan radiofarmaka ^99mTc- pertechnetate atau
I-131 dan menggambarkan fungsi trapping. Uji tangkap lanjut  menggunakan radiofarmaka I-131 dan menggambarkan fungsi organifikasi.
Angka penangkapan iodium atau pertechnetate secara tidak langsung menggambarkan fungsi kelenjar tiroid.

(UPTAKE TIROID TEST)

 Prinsip dan metodologi

Era kedokteran nuklir dimulai dengan pemeriksaan uji tangkap iodium radioaktif. Pada tahun 1940, Hamilton melaporkan pemeriksaan eksternal dari ambilan iodium radioaktif  kelenjar tiroid dengan menggunakan Geiger counter. Pemeriksaan uji tangkap iodium radioaktif 24 jam diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1950 sebagai metode untuk menilai fungsi kelenjar tiroid. Pemeriksaan fungsi dari kelenjar tiroid  secara invivo banyak dilakukan berdasarkan pemeriksaan uji tangkap iodium radioaktif.

Untuk memahami prinsip dari pemeriksaan uji tangkap iodium radioaktif, perlu diketahui bahwa pool iodium inorganik bersifat statik dan mengandung 445 ug iodium (75 ug konstan ditambah diet/intake harian 370 ug). Kelenjar tiroid menggunakan sekitar 85 ug iodium perhari yaitu sekitar 20% dari total iodium inorganik (85 ug dari 445 ug iodium).

Iodium radioaktif I-123 atau I-131 digunakan sebagai perunut dari pool iodium inorganik. Sebagai perunut, I-123 atau I-131 akan diabsorbsi oleh traktus gastro-intestinal dan akan bergabung dengan pool iodium inorganik.

Uji tangkap iodium radioaktif adalah cacahan iodium radioaktif di kelenjar tiroid dibandingkan dengan cacahan iodium radioaktif  di pool iodium inorganik.

 Mekanisme uji tangkap iodium oleh kelenjar tiroid

Proses ambilan / uptake iodium dimulai dari masuknya iodide dari kapiler kedalam sel folikel tiroid.  Proses ini terjadi karena adanya perbedaan aktivitas kimia dan listrik Na⁺/ K⁺  ATPase dimana satu iodide diangkut dengan dua ion natrium dengan peranan  Natrium Iodide Symporter (NIS) yang ada di membran basal sel folikel. Iodide dalam sel folikel bergerak menuju membran apikal kemudian masuk kedalam lumen folikel dan mengalami oksidasi menjadi iodine oleh enzim peroksidase.  Iodinasi residu tirosin dan organifikasi terjadi di molekul tiroglobulin  dan  hormone tiroid diekskresikan ke sirkulasi dalam bentuk Tetraiodotironine (T4) dan Triiodotironine (T3).

Absorbsi dan metabolisme iodium

Absorbsi dan metabolism iodium peroral terjadi cepat dan hampir seluruhnya (>90 %) diabsorbsi dari duodenum ke dalam darah dan sebagian besar iodium diekskresikan oleh ginjal.

Sekitar seperlima (20%) dari iodium yang diabsorbsi, akan diambil oleh sel folikel tiroid dan digunakan untuk sintesa hormon tiroid, namun clearance iodium bervariasi, tergantung dari asupan iodium. Pada kondisi intake iodium yang cukup, ≤ 10% dari iodium yang diabsorbsi akan diambil oleh tiroid sedangkan pada defisiensi iodium kronis bisa lebih dari 80%.

Membran basal sel folikel tiroid mampu secara aktif mengangkut iodide ke dalam sel (melawan gradient konsentrasi) dengan peranan NIS,  dimana satu iodide diangkut dengan dua ion natrium. Proses akumulasi iodium dalam sel folikel tiroid disebut trapping iodium dan keberadaan NIS sangat penting untuk proses tersebut. Hormon tiroid diproduksi melalui proses oksidasi, organifikasi dan coupling di kelenjar tiroid.

NIS (Sodium Iodide Symporter)

NIS adalah 13 transmembrane domain protein dengan ekstra cellular amino dan intracellular carboxyl-terminus. Ekspresi gen NIS  terutama diatur oleh Tiroid Stimulating Hormone (TSH). Pengikatan TSH ke TSH reseptor mengaktifkan NIS, dan mengontrol  translokasi dan retensi NIS pada membrane basal, sehingga dapat meningkatkan ambilan iodide. Selain di sel folikel tiroid,  ekspresi NIS juga dijumpai pada jaringan ekstratiroid seperti kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu dll. Oleh karena itu jaringan ekstratiroid tersebut juga dapat mengambil iodide. Namun berbeda dengan sel folikel tiroid, dimana tidak ada retensi iodide dalam waktu lama dan tidak dipengaruhi oleh TSH.

Test uji tangkap iodium radioaktif

Test uji tangkap tiroid dengan iodium radioaktif sudah digunakan selama beberapa tahun untuk menilai status fungsional kelenjar tiroid.

Konstanta pool iodium inorganik adalah 75 ug, ditambah dengan 370 ug dari diet perhari. Perunut Iodium radioaktif  bergabung dengan seluruh pool iodium inorganik yang berjumlah 445 ug (100%). Kelenjar tiroid normal menggunakan iodium perhari sebanyak 85 ug (20%).

Besar pool iodium inorganik pada setiap orang tidak sama dan berbanding terbalik dengan nilai uji tangkap iodium radioaktif. Nilai normal tersebut bervariasi tergantung letak geografis dan jumlah intake iodium perhari.

Berdasarkan teori, nilai uji tangkap iodium radioaktif adalah 19%    (85 ug dari 445 ug), sedangkan nilai normal uji tangkap iodium radioaktif berdasarkan pemeriksaan dari berbagai institusi dapat bervariasi antara 10-35%.

Perunut iodium radioaktif dapat diberikan secara oral berupa kapsul atau cairan. Agar pemeriksaan uji tangkap iodium radioaktif diantara beberapa laboratorium menjadi akurat dan konsisten, maka kapsul atau cairan iodium radioaktif  dihitung dengan cara diletakkan pada phantom leher Lucite, dimana phantom leher tersebut mempunyai scatter dan attenuasi yang mirip dengan leher manusia.

Uji tangkap tiroid adalah pengukuran sebagian kecil iodium radioaktif dari jumlah yang diberikan yang terakumulasi di tiroid pada waktu yang terpilih, dengan iodium diberikan secara per oral.

1960, IAEA (International Atomic Energy Agency) membuat prosedur standarisasi untuk pengukuran uji tangkap tiroid dengan menggunakan radiofarmaka Tc-99m Pertechnetate dan iodium radioaktif, dikenal dengan nama “1960 recommendation“.  Pada tahun 1970, IAEA menyelenggarakan panel kedua untuk memperbaharuhinya.

Berdasarkan rekomendasi IAEA, Uji tangkap tiroid dibagi 2 yaitu : uji tangkap dini dan uji tangkap lanjut. Early Uptake Test   (Uji Tangkap Tiroid Dini) adalah pemeriksaan uji tangkap tiroid yang dilakukan 30 menit setelah pemberian perunut iodium radioaktif secara intravena. Pemeriksaan tersebut menggambarkan fungsi trapping dari kelenjat tiroid. Sedangkan  Late Uptake Test  (Uji Tangkap Tiroid lanjut) adalah pemeriksaan uji tangkap tiroid yang dilakukan 2 jam setelah pemberian perunut iodium radioaktif secara intravena. Pemeriksaan tersebut menggambarkan fungsi organifikasi dari kelenjar tiroid.

Uji tangkap tiroid diukur dalam berbagai interval dari 2, 6 dan 24 jam.  Uji tangkap tiroid iodium radioaktif (I-131) 24 jam merupakan pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid yang paling sering dilakukan. Nilai uji tangkap tiroid iodium radioaktif (I-131) 24 jam umumnya dibagi sebagai berikut : rendah 0-15%; normal 15-45%; tinggi 45-100%. 

Nilai normal dari uji tangkap tiroid secara statistik, tidak ada. Nilai normal uji tangkap tiroid berbeda tergantung dari asupan iodium dalam makanan dan letak geografis.

Nilai normal angka penangkapan tiroid di Departemen Ilmu Kedokteran Nuklir dan Pencitraan molekuler RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung adalah :  angka penangkapan iodium radioaktif (I-131) 2 jam : 2-15%; 24 jam 20-45% dan angka penangkapan Tc-99m pertechnetate 15 menit : 0.5-5.0%.

Uji tangkap tiroid dengan Tc-99m pertechnetate  telah direkomendasikan sebagai alternatif untuk uji tangkap dini I-131, untuk menilai fungsi kelenjar tiroid.  Uji tangkap tiroid dengan Tc-99m pertechnetate digunakan sebagai indeks aktivitas tiroid.  Keuntungan lain dari uptake Tc-99m pertechnetate adalah paparan radiasi terhadap kelenjar tiroid lebih rendah (0.3 rad/mCi atau 1/1000 kali lebih rendah  dari pada I-131 dan waktu paruhnya pendek (6 jam), sehingga pemeriksaan tersebut dapat dilakukan beberapa kali. Uji tangkap tiroid dengan Tc-99m pertechnetate juga bermanfaat untuk menilai status fungsi kelenjar tiroid pada penderita hipertiroid yang mendapat terapi Obat Anti Tiroid / OAT  (derivate thiouracil) karena tidak menghambat trapping iodium. Nilai normal  uptake  Tc-99m  pertechnetate  dari  berbagai  institusi  bervariasi antara

0.5-4.0%.

Uji tangkap tiroid I-131 4 jam berkorelasi baik dengan uji tangkap tiroid Tc-99m pertechnetate 15 menit (koeffisien korelasi 0.94) dan dengan uji tangkap tiroid Tc-99m pertechnetate 30 menit (koefissien korelasi 0.93). Uji tangkap tiroid I-131 24 jam berkorelasi sedang (moderate) dengan uji tangkap tiroid Tc-99m pertechnetate 15 dan 30 menit (koeffisien korelasi 0.86). Uji tangkap tiroid Tc-99m pertechnetate 15 dan 30 menit mempunyai nilai yang sama (koeffisien korelasi 0.99).

Akurasi diagnostik (hipertiroidisme) antara uji tangkap Tc-99m pertechnetate dengan uji tangkap I-131tidak berbeda secara signifikan yaitu 98.5% (p>0.5).⁹  Bila dibandingkan uji tangkap I-131 24 jam, uji tangkap tiroid dini lebih akurat untuk membedakan individu hipertiroid dari eutiroid. Diagnosa hipotiroid tidak dapat ditegakkan baik dengan  uji tangkap tiroid dengan Tc-99m pertechnetate maupun dengan iodium radioaktif. Uji tangkap tiroid  Tc-99m pertechnetate  dan iodium radioaktif dipengaruhi iodium eksogen, hormon tiroid, dan TSH.

Studi banding pertama antara Tc-99m pertechnetate  dan I-123 untuk pencitraan tiroid dilakukan oleh Atkins dkk pada awal tahun 1973. Kedua agen tersebut effektif untuk pencitraan tiroid. Studi banding kedua  agen tersebut menjadi terbatas pada individu dengan kelenjar tiroid yang normal. Diskrepansi antara pencitraan Tc-99m pertechnetate  dan I-123 banyak dijumpai pada individu dengan kelenjar tiroid yangabnormal. Pencitraan Tc-99m pertechnetate  lebih sensitif untuk mendeteksi struktur kelenjar tiroid abnormal dan nodul tiroid, sedangkan dengan I-123 diperoleh resolusi gambar yang  lebih baik.   Iodium radioaktif merupakan agen terpilih untuk menilai fungsi kelenjar tiroid dan nodul tiroid. Spesifitas antara kedua agen tersebut adalah 100%.

Indikasi pemeriksaan uji tangkap tiroid, berdasarkan guideline prosedur Society of Nuclear medicine (SNM) edisi ketiga, 2006 : 

1.      Panduan untuk menentukan dosis aktivitas NaI-131 untuk terapi pasien hipertiroid yang disebabkan Graves’ disease dan Toxic Nodular Goiter.

2.      Membedakan tiroiditis subakut/painless, hipertiroidisme factitious, Graves’ disease atau bentuk-bentuk lain dari hipertiroidisme.

3.      Menentukan status fungsional dari kelenjar tiroid.

4.      Catatan : pengukuran uptake tiroid mempunyai nilai terbatas untuk mendiagnosis hipotiroidisme.

 Instrumentasi

Saat ini pencitraan tiroid dengan iodium radioaktif mayoritas menggunakan kamera gamma. Iodium radioaktif yang paling banyak digunakan adalah I- 123 dan I-131. I-123  hanya memancarkan sinar gamma dengan energi gamma 159 keV, sedangkan I-131 memancarkan sinar gamma dan beta dengan energi gamma 364 KeV.   Karena energi gamma I-123 dan I-131 berbeda, maka dibutuhkan kolimator yang berbeda juga, yaitu kolimator energi rendah untuk
I-123 dan kolimator energi tinggi untuk I-131. 

Penggunaan phantom standar leher “Lucite” direkomendasikan untuk menrangsang efek radioaktivitas ekstratiroid. Phantom ini terbuat dari plastik (fiberglass) dan berbentuk silinder dengan diameter 15 cm dan tinggi 15 cm, dengan lubang untuk menempatkan vial standar. Jumlah dosis aktivitas iodium radioaktif  yang diberikan kepada penderita harus sama dengan yang dimasukkan dalam vial standar. Volume dari phantom leher standar harus sama dengan volume kelenjar tiroid. Detektor yang direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin adalah “scintillation counter”.  Sedangkan “Geiger-Mueller  counter” hanya dipakai pada pasien mendapat terapi radioiodine.

Prosedur operasional yang direkomendasikan meliputi beberapa hal, diantaranya : jarak optimal antara sumber dan detektor, waktu pemeriksaan yang optimal, posisi penderita, efek aktivitas background, radiasi scatter. Jarak antara sumber dan detektor antara 20 dan 30 cm. Uptake tiroid lebih baik dilakukan 24 jam setelah pemberian radiofarmaka. Koreksi  radioaktivitas ekstratiroid di daerah leher dapat dilakukan dengan perhitungan radioaktivitas thigh dan neck dengan lead block (“B” filter) yang menutupi kelenjar tiroid (1960 recommendations). Sedangkan  radiasi scatter dapat dikoreksi dengan meletakkan lead filter  (ketebalan 1.5 mm) di depan detektor.

Di leher “dummy figure” terdapat lubang untuk  memasukkan “plastic container” di lokasi tempat kelenjar tiroid. “Plastic container” ini terdapat dalam berbagai ukuran dan menggambarkan ukuran kelenjar tiroid (normal atau membesar).  Didalam “plastic container” terdapat lubang untuk memasukkan “mock radioiodine”.  “Mock container” ini terdapat dalam berbagai ukuran dan menggambarkan uptake iodium radioaktif (normal, rendah atau tinggi).

Radiofarmaka

             Fungsi utama kelenjar tiroid adalah trapping dan organifikasi iodium. Perunut yang terbaik untuk pencitraan kelenjar tiroid adalah perunut iodium, yaitu iodium radioaktif. 

Secara biokimia dan fisiologi, I-131 memiliki sifat yang tidak berbeda dengan iodium stabil, yang merupakan unsur utama hormon tiroid dan juga terlibat dalam hormogenesis mulai dari proses absorpsi melalui usus sampai proses trapping dan organifikasi di kelenjar tiroid.

Secara fisik I-131 merupakan pemancar beta dan gamma, dengan energi gamma 364 keV dan waktu paruh 8.4 hari. Karena daya tembusnya yang tinggi, sinar gamma digunakan untuk diagnostik yaitu pencitraan tiroid, sedangkan partikel beta digunakan untuk terapi.

Pemeriksaan dengan I-131 mempunyai kelemahan yaitu paparan radiasi yang tinggi terhadap kelenjar tiroid. Hal ini disebabkan karena waktu paruhnya yang panjang (8.4 hari) dan pancaran partikel beta. Karena energi gammanya tinggi (364 keV) maka resolusi gambar yang diperoleh dengan kamera gamma menjadi kurang baik.

I-123 merupakan agen pencitraan ideal untuk fungsi diagnostik kelenjar tiroid. I-123 lebih superior dari Tc-99m pertechnetate dan pengganti yang baik untuk I-131, karena waktu paruhnya lebih pendek (13 jam), energi gamma
(159 keV) optimal untuk pencitraan dengan kamera gamma dan tidak memancarkan sinar beta. Akan tetapi harganya mahal dan jarang tersedia karena diproduksi dalam siklotron.

Technetium-99m, bentuk kimia dari pertechnetate (^99mTcO₄^-), juga digunakan sebagai agen skintigrafi dan uji tangkap tiroid.

^99mTc-pertechnetate banyak digunakan karena waktu paruh yang pendek
(6 jam), retensi di kelenjar tiroid pendek, tidak memancarkan sinar beta,  paparan radiasi terhadap kelenjar tiroid  lebih rendah (0.3 rad/mCi atau 1/1000 kali lebih rendah dari I-131, energi gamma (140 keV) optimal untuk pencitraan dengan kamera gamma, harganya murah dan cepat tersedia.

Akan tetapi beberapa klinisi masih menganggap bahwa Tc-99m pertechnetate bukan merupakan agen pencitraan fungsi kelenjar tiroid, karena radiofarmaka tersebut bukan merupakan    “natural metabolite” dari kelenjar tiroid.

Berbeda dengan iodium radioaktif, Tc-99m pertechnetate tidak ikut dalam organifikasi, olehkarena itu tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi kelenjar tiroid. Pada kelenjar tiroid yang ukurannya besar atau letaknya substernal, pencitraan dengan Tc-99m pertechnetate akan memberikan resolusi gambar yang kurang baik.

Prosedur Pemeriksaan, berdasarkan guideline prosedur Society of Nuclear Medicine (SNM) edisi ketiga, 2006. 

Persiapan pasien :

1.      Hindari hal-hal yang menganggu pemeriksaan. Ambilan iodium radioaktif di kelenjar tiroid dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti :

a.       Hormon tiroid dan obat anti tiroid.

b.      Makanan yang kaya iodium seperti kepiting, dll

c.       Obat yang mengandung iodium seperti amiodaron, sirup obat batuk, multivitamin, betadine.

d.      Terpapar kontras yang mengandung iodium.

Pengukuran  uptake tiroid harus ditunda untuk periode waktu yang cukup lama untuk mengeliminasi efek dari faktor-faktor perancu (seperti yang tercantum pada tabel 1).

Panduan umum menyatakan bahwa terapi hormon T4 dihentikan untuk 3-4 minggu, terapi hormon T3 dihentikan untuk 2 minggu. Uji tangkap tiroid harus ditunda lebih dari 3-6 bulan setelah pemberian kontras yang mengandung iodium, efek dari amiodaron akan menetap selama 3-6 bulan.

Tabel 1. Interval waktu yang direkomendasikan untuk penghentian obat yang mempengaruhi uptake iodium radioaktif.

Jenis medikamentosa	Interval waktu penghentian obat yang direkomendasikan
Hormon tiroid sintetik alam: Thyroxine (T4) Triiodothyronine (T3)	3 sampai 4 minggu 10 sampai 14 hari
Amiodarone	3 sampai 6 bulan
Multivitamin	6 minggu
Larutan lugol, larutan kalium iodide (SSKI)	6 minggu
Iodium topical	6 minggu
Agen kontras radiolografik	3 sampai dengan 6 bulan tergantung kandungan iodium
Antiseptik dan tetes mata yang mengandung iodium	6 minggu
Antitusif dan ekspektoran yang mengandung iodium	2 sampai dengan 4 minggu

Dikutip dari : Byeong-Cheol A, Physiologic and False Positive Pathologic Uptakes on Radioiodine Whole Body Scan, 12 Chapters on Nuclear Medicine. 2011: 1-24.

2.      Makan besar dapat menurunkan absorbsi dari konsumsi iodium radioaktif, dan mempengaruhi pengukuran  uji tangkap tiroid dini (early tiroid uptake), oleh karena itu pasien harus puasa minimal 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah pemberian iodium radioaktif oral, jika akan direncanakan untuk uji tangkap tiroid dini (early tiroid uptake).

3.      Data hasil  laboratorium  yang  berhubungan  dengan  uji tangkap  tiroid (termasuk hasil tes fungsi kelenjar tiroid).                           

4.      Status hamil dan menyusui.

Iodium radioaktif hanya diberikan untuk tujuan dignostik pada wanita usia subur yang tidak sedang hamil. Terapi iodium radioaktif diberikan kepada  wanita usia  subur jika  tes  serum b-HCG dalam 48 jam negatif. Status kehamilan tidak perlu diperiksa jika wanita paskamenopause ( tidak ada periode menstruasi selama minimal satu tahun), atau wanita yang tidak mampu punya anak karena alasan medis atau tindakan operasi sampai kondisi medis dioptimalkan. Beberapa institusi, setelah pemberian iodium radioaktif baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi menyarankan masa tunggu 6 bulan dan 12 bulan masing-masing untuk hipertiroidisme dan karsinoma tiroid. Karena iodium adalah juga merupakan komponen susu, ibu menyusui yang harus diminta untuk menghentikan menyusui sampai akumulasi dalam payudara  minimal dan harus ditunda bila mungkin sampai berakhir masa menyusui untuk menghindari efek radiasi terhadap infant (kurang dari 1 mSv atau100 mrems).

5.      Beberapa institusi kebanyakan merekomendasikan diet rendah iodium selama 7 sampai 14 hari sebelum iodium radioaktif.

6.      Persiapan dosis iodium radioaktif yang akan diberikan pada pasien
(sekitar 300 uCi I-123 atau 10 uCi I-131) dan untuk kapsul  iodium  radioaktif  standar  sekitar  100  uCi  I-123 atau 10 uCi I-131. Faktor dilusi adalah perbandingan dosis yang diberikan ke pasien dengan dosis kapsul standar.

7.      Pemberian perunut iodium radioaktif peroral.

8.      Sekitar  24   jam  kemudian,   dilakukan   perhitungan  cacahan  net tiroid,  yaitu pengurangan cacahan leher dengan cacahan paha. Gunakan rata-rata cacahan permenit (cpm) dari 2 menit cacahan pertama.

9.      Hitung cacahan kapsul standar pada phantom leher

10.  Hitung presentase uji tangkap iodium radioaktif dengan rumus   sebagai berikut :

  =     %   ambilan  (nilai uji tangkap)

Interpretasi  Tes Uji Tangkap Tiroid

Nilai uji tangkap iodium radioaktif harus diinterpretasikan bersama dengan pemeriksaan kadar TSH sensitif serum pasien dan besar dari pool iodium inorganik.

Pada hipotiroidism, nilai uji tangkap iodium radioaktif biasanya meningkat, jika penyebabnya defisiensi iodium atau dishormogenesis. Namun demikian pada hipertiroidism dengan kadar TSH sensitif  tersupresi akan memperlihatkan nilai uji tangkap iodium radioaktif masih dalam batas normal. Pada kasus tersebut, nilai uji tangkap iodium radioaktif harus dilaporkan sebagai peningkatan yang tidak sesuai, yaitu dengan kadar TSH sensitif tersupresi. Jika kelenjar tiroid benar dalam keadaan normal dengan kadar TSH sensitif tersupresi, maka tiroid tidak dapat mentrapping iodium sehingga nilai uji tangkap iodium radioaktif menjadi kurang dari normal.

Nilai uji tangkap iodium radioaktif meningkat  :

·         Hipertiroidism

·   Penyakit graves

·   Penyakit plummer’s

·   Nodul tiroid otonom

·   Hashitodikosis (penyakit Hashimoto’s & Graves secara bersamaan)

·   Peningkatan kembali (rebound) setelah terapi propythiouracil

·         Choriocarcinoma / mola hidatiosa (HCG/Human Chorionic Gonadotropin)

·         Hipotiroidism

·   Defisiensi iodium

·   Dishormonogenesis

·         Fase penyembuhan dari tirioditis atau tiroiditis silent (fenomena rebound)

·         Kehamilan

·         Terapi lithium (jarang)

Nilai uji tangkap iodium radioaktif menurun  :          

·         Hipotiroid primer (kegagalan kelenjar tiroid untuk produksi hormon tiroid)

·         Hipotiroid sentral (kelainan pada kelenjar pituitary/kelenjar hipotalamus)

·         Tiroiditis subakut / tiroiditis silent (fase aktif)

·         Tiroiditis atrofi kronis

·         Iodium eksogen (agen kontras radiologi, disinfektan, rumput laut, solusio kalium iodeine (SSKI), solusio lugol, amiodarone, guaifenesin, multivitamin)

·         Obat-obatan (propylthiouracil, methiamazole, perchlorate, bromides, thiocyanate, steroids, hormon adremocorticotropic, sulfonamides, phenylbutazone)

·         Terapi radiasi di daerah leher

·         Gagal jantung kongestif & gagal ginjal (peningkatan pool iodium)

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan penurunan uptake radiofarmaka pada pemeriksaan uji tangkap tiroid :  

1.      Hormon tiroid eksogen : thyroxine (T4) atau triidothyronine (T3).

Tergantung lamanya pemakaian. T4 dihentikan 4 minggu, sedangkan T3 dihentikan 2 minggu.

2.      Pool iodium inorganik.

Intake iodium yang tinggi, misalnya seafood dihentikan 2 minggu.

Larutan lugol dihentikan 6 minggu.

Agen kontras radiografik dihentikan 3 sampai dengan 6 bulan.

Amiodaron dihentikan 3 sampai dengan 6 bulan.

3.      Obat anti tiroid dihentikan 4 sampai dengan 5 hari.

4.      Berdasarkan pengalaman RS Hasan Sadikin Bandung, obat tradisional peroral atau topikal (jamu, obat gosok) dan permen yang mengandung mint. 

PENGUKURAN TES UJI TANGKAP TIROID DENGAN

IODIUM RADIOAKTIF

 Pengukuran Uji Tangkap Thyroid berdasarkan International Atomic Energy Agency (IAEA), 2006. 

Radiofarmaka yang digunakan:

a.       I-131: 0,04-0,4 MBq (1-10uCi) per oral.

b.      I-123: 3.2-4.8MBq (80-120) per oral

Protokol untuk Test Uji Tangkap Tiroid:

a.       Tujuan

Test ini paling sederhana dan paling banyak digunakan untuk mengevaluasi   fungsi  tiroid.    Setelah  pemberian  radioiodine

per oral, dilakukan pengukuran uptake tiroid 2,24 dan 48 jam.

b.      Peralatan yang dibutuhkan:

·  spectometer

·  kristal detektor

·  standar phantom

·  standar timbal

·  pembawa kapsul iodium radioaktif.

c.       prosedur untuk kalibrasi

·  main supply dan tombol power di spectrometer dihidupkan

·  setelah 1-2 menit high voltage (HV) dihidupkan

·  tingkatkan HV sampai nilai optimal

·  atur amplifier gain.

·  biarkan instrumen stabil setidaknya 30 menit

·  letakkan saklar utuh atau terpisah dan window pada 1.0 V

·   pertahankan kapsul standar dalam phantom 30 cm dari kristal detektor dan lihat puncak kurva, untuk I-131 mulai dari baseline yaitu 300V dan ditingkatkan setiap interval 0.5V,  hitung setiap 50 detik sampai perhitungan maksimal di dapat.

·   atur window dari 1,0V sampai 5V. Pada window 1V, baseline adalah  360. Oleh karena itu pada window 5V baseline menjadi 360-20 = 340

·  hitung semua kapsul

·  pertahankan satu kapsul sebagai standar, kapsul yang tersisa di pasien digunakan untuk mengukur uptake tiroid

d.      Prosedur pengukuran uptake

·   Hitung kapsul standar dengan menjaganya agar tetap  di dalam phantom 30 cm dari kristal detector, dua pembacaan dilakukan masing-masing selama 2 menit dan hitung cacahan / min (S1)

·  Tempatkan standar timbal dekat kapsul dan hitung kapsul standar lagi selama 2 menit dan hitung cacahan / min (S2)

·  S1-S2 =  cacahan net dari kapsul standar

·   Berikan kapsul radioaiodine pada pasien

·  Dua jam kemudian ukur radioaktivitas di regio leher pasien, dan pertahankan jarak 30 cm dari kristal detektor, ambil dua pembacaan masing-masing selama 2 menit dan kalkulasi cacahan / min (P1)

·  Suruh pasien untuk memegang standar timbal di depan leher pasien, hitung selama 2 menit dan kalkulasi cacahan / menit (P2)

·  P1-P2 =  cacahan net dari tiroid pasien

Presentase uptake tiroid =  x 100

·  Ulang penghitungan pada 24 dan 48 jam dan kalkulasi persentase uptake

e.        Keterbatasan

·   Tes tidak bisa dilakukan pada ibu hamil

·   Test ini harus di hindari pada anak-anak kecuali pada keadaan penting.

f.       Kelemahan dari teknik ini

·  Adanya pemakaian obat yang mengandung iodium, hormon tiroid,    obat anti tiroid dan beberapa komponen lain,  dapat membatalkan test ini selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.

·  Pembacaan serial diperlukan selama 3 hari untuk diagnosa yang tepat

g.  Keuntungan dari teknik ini

·  sederhana

·   test ini memberikan informasi fungsi dinamik

PENGUKURAN TES UJI TANGKAP TIROID DENGAN

 ^99m Tc-PERTECHNETAT

       Berdasarkan Protap Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Univ.   Padjajaran Departemen Ilmu Kedokteran Nuklir RSHS Bandung.

       4.1. Peralatan :

                        Kamera gamma dengan kollimator pinhole; kalau tidak ada dapat digunakan kolimator LEHR (low energy high resolution). Pemilihan kolimator LEHR karena energi  gamma dari Tc-99m pertechnetate adalah 140 keV.

4.2. Prosedur :

-          Pencitraan dilakukan 10-15 menit setelah penyuntikan ^99m Tc-pertechnetate i.v. 1-2 mCi.

-          Pasien tidur terlentang di bawah kamera gamma dengan leher dalam keadaan ekstensi; pencitraan statik dilakukan pada posisi AP.

-          Diberi tanda pada kartilago tiroid dan jugulum; matrix: 256 x 256; ‘energi puncak’ tergantung radionuklida, yaitu 140 keV; dengan window: 20% ; preset time.

-          Pencitraan syringe dilakukan sebelum dan sesudah penyuntikan radiofarmaka, pencitraan syringe dilakukan selama 2 detik, preset time.

-          Pencitraan lokasi penyuntikan radiofarmaka perlu dilakukan untuk melihat adanya infiltrasi dibawah kulit yang dapat mempengaruhi kalkulasi uji tangkap tiroid.

            Metode untuk kalkulasi uji tangkap tiroid berdasarkan pencitraan kelenjar tiroid, count syringe sebelum dan sesudah penyuntikan radiofarmaka. Jumlah count pada kelenjar tiroid (T) ditentukan dengan region of  interest (ROI) yang digambar mengelilingi batas dari kelenjar tiroid. ROI yang lain digambar dengan proses yang sama dibawah kelenjar tiroid sebagai background (bg). Jumlah count syringe sebelum (B) dan sesudah (A) penyuntikan radiofarmaka didapat langsung dari pencitraan. Semua count dikoreksi untuk waktu akuasisi dan peluruhan ^99m Tc-pertechnetate.

SIMPULAN

      Meskipun pemeriksaan tiroid fungsional secara invitro sudah banyak dilakukan, namun Uji Tangkap Tiroid masih memegang peranan penting dalam menentukan dosis terapeutik NaI-131 pada pasien hipertiroidisme, menentukan status fungsional dari kelenjar tiroid dan membedakan bentuk-bentuk hipertiroidism (tiroiditis, hipertiroidisme factitious, dan Graves’ disease).

      Radiofarmaka yang banyak digunakan untuk Uji Tangkap Tiroid adalah iodium radioaktif dan Tc-99m pertechnetate. Iodium radioaktif adalah radiofarmaka yang ideal untuk menilai status fungsi kelenjar tiroid karena selain ditrapping oleh kelenjar tiroid, juga mengalami organifikasi. Tc-99m pertechnetate walaupun bukan merupakan agen utama, tetapi karena kemudahan penyiapannya dan harganya murah, sehingga banyak digunakan untuk pencitraan kelenjar tiroid.

      Bahan baku sintesa hormon tiroid adalah iodium, sedangkan pertechnetate bukan merupakan natural metabolite. Iodium dan pertechnetate akan ditangkap oleh kelenjar tiroid. Iodium akan mengalami tahap “trapping” dan “organifikasi”, sedangkan pertechnetate hanya sampai tahap “trapping”.

      Dasar Uji Tangkap Tiroid adalah penilaian kemampuan kelenjar tiroid untuk menangkap (mengambil, uptake) iodium dan pertechnetate pada waktu-waktu tertentu dalam bentuk prosentase. Angka prosentase tersebut akan menggambarkan fungsi kelenjar tiroid.

            International Atomic Energy Agency / IAEA (1972) membagi Uji Tangkap Tiroid menjadi : Uji Tangkap Tiroid dini (Early Uptake Test) dan Uji Tangkap Tiroid Lanjut (Late Uptake Test). Uji tangkap dini menggambarkan fungsi trapping, sedangkan Uji tangkap lanjut menggambarkan fungsi trapping dan organifikasi.

            Uji  Tangkap Tiroid iodium radioaktif diukur dalam berbagai interval dari 2, 6 dan 24 jam. Uji tangkap tiroid iodium radioaktif 24 jam merupakan pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid yang paling sering dilakukan.

Uji Tangkap Tiroid dengan Tc-99m Pertechnetate mempunyai korelasi yang baik Uji Tangkap Tiroid Dini I-131 dan karena paparan radiasi terhadap kelenjar tiroid lebih rendah, mudah dalam penyiapan serta harganya murah, maka Uji Tangkap Tiroid dengan Tc-99m Pertechnetate direkomendasikan sebagai  alternatif untuk  Uji Tangkap Tiroid Dini I-131.   Uji Tangkap Tiroid Dini I-131 digunakan untuk menilai status fungsi kelenjar tiroid pada penderita hipertiroidism yang mendapat obat antitiroid (OAT) dan  untuk membedakan hipertiroid dari eutiroid.

Uji Tangkap Tiroid lanjut I-131 dapat digunakan untuk menentukan dosis aktivitas NaI-131 untuk terapi pasien hipertiroidism. Uji Tangkap Tiroid I-131
 Lanjut mempunyai korelasi moderate/sedang dengan Uji tangkap tiroid Tc-99m pertechnetate, sehingga Uji Tangkap Tiroid dengan Tc-99m Pertechnetate  dapat direkomendasikan  sebagai   alternatif  untuk   menentukan   dosis   aktivitas  NaI-131 untuk terapi penderita hipertiroidism.

                Uji Tangkap Tiroid Dini dan Lanjut menilai dua aspek fungsi tiroid yang berbeda, yaitu fungsi trapping dan binding, namun   akurasi diagnostik  untuk  hipertiroidism antara kedua tes tersebut tidak ada perbedaan yang bermakna. 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Griggs S W, Divgi C, Radioiodine imaging and treatment in thyroid disorders, Neuroimag Clin N Am. 2008; 18 : 505-515.

2.      Ramos DC, Wittmann ZED, Etchebehere CCE, Tambascia AM, Silva MAC, Camargo EE, Thyroid uptake and scintigraphy using ^99mPertechnetate; standardization in normal individuals, Sao Paulo Med. 2002; 120 : 1-4.

3.      Atkins LH, Ansari NA, Bradley-Moore RP, Lambrecht R, Wolf A, Comparative evaluation of ¹²³I and ^99mTc for thyroid studies, The Medical Research Center Brookhaven National Laboratory  Upton. 1974: 1-8.

4.      Protap Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Univ. Padjajaran Departemen Ilmu Kedokteran Nuklir RSHS Bandung

5.      IAEA. Thyroid scintigraphy and thyroid uptake measurement. 5 Chapters on Nuclear Medicine Resources Manual. Vienna, Austria; 2006. h. 299-310

6.      Henkin ER, et al. The Thyroid Glands. Nuclear Medicine 2^nd edition. Philadelphia,Pennsylvania : Mosby Elsevier; 2006. h. 790-807.

7.      Byeong-Cheol Ahn, Physiologic and false positive pathologic uptakes on radioiodine whole body scan, 12 Chapters on Nuclear Medicine. 2011 :1-24.

8.      Pergamon Press, Thyroid radionuclide uptake measurements. International Journal of Applied Radiation and Isotope. 1972 ; 23 : 305-313.

9.      Atkins LH, Ricards P, Assessment of function and anatomy with Technetium-99m as Pertechnetate, J Nucl Med. 1967 ; 9 : 7-15.

10.  Robert H. Caplan, MD, Richard Kujak. Thyroid uptake of radioactive iodine. JAMA 1971 ; 215 : 916-918

11.  Atkin LH, Radioidine uptake by the thyroid gland, J Nucl Med. 1967 : 7-9

12.  Garreta CA, Glass IH, Goolden GWA, Measurement of the uptake of ^99mTc by the thyroid, Br F Radiol. 1968 ; 41 : 896-898.

13.  Ell JP, Keeling HD, A new pertechnetate thyroid uptake technique, J Clin Radiol. 1974 ; 25 : 217-220.

14.  Yun Ryo U, Vaidya VP , Schneider BA, Bekerman C, Pinsky MS, Thyroid imaging agents : a comparison on I-123 and Tc-99m pertechnetate, Radiologi. 1983; 148 : 819-822.

15.  Balon RH, et al, Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Thyroid Uptake Measurement, Version 3.0. 2006 ; 1-4.

16.  Farran AEH, The immediate uptake of radioactive iodine as a test of thyroid function, British Medical Journal. 1958: 1060-1063.

17.  Becker D, et al, Procedure Guideline for Thyroid Uptake Measurement : 1.0, J Nucl Med. 1996 ; 37 : 1266-1268.

18.  Aldighieri CF, Duarte PS, Alonso G, Standardization of values of thyroid uptake with ¹²³I reference values for 24 hours thyroid ¹²³I uptake, Brazillian Archives of Endocrinology and Metabolism. 2005 ; 49 : 1-10.

19.  Schneider BP, Simple, rapid thyroid function testing with ^99mTc- pertechenate thyroid uptake ratio and neck/thigh ratio, American Journal Radiologi. 1979; 132 : 249-253.

20.  Ikekubo K, et al, Thyrotoxic graves’ disease with normal thyroidal technetium-99m pertechnetate uptake, Annalson Nuclear Medicine. 1990; 4 : 43-48.