PENCITRAAN DAN TERAPI I-131 MIBG PADA TUMOR NEUROENDOKRIN

Referat ke-3

Pendahuluan

Survey secara komprehensif pada epidemiologi tumor neuroendokrin  berdasarkan National Cancer Institute di Amerika menunjukkan adanya peningkatan insiden tumor neuroendokrin (NET).

Tumor neuroendokrin (NET) merupakan neoplasma yang muncul dari sel-sel endokrin (hormon) dan sistem syaraf. Kebanyakan jinak, tetapi juga ada yang ganas. Sering terjadi di usus, yang disebut dengan tumor karsinoid, tetapi dapat ditemukan di pankreas, paru-paru dan di seluruh tubuh. NET pada usus halus pertama kali dibedakan dengan tumor lain pada tahun 1907 dan diberi nama tumor karsinoid karena pertumbuhannya yang lambat dan dianggap “seperti kanker”.

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) dikembangkan di universitas Michigan pada tahun 1970an sebagai agen pencitraan adrenal medulare.  MIBG sangat baik diserap oleh tumor yang memproduksi katekolamin, dan kemudian telah digunakan terutama untuk deteksi pheochromocytoma, neuroblastoma, dan neuroendokrin tumor lainnya.

Meskipun perkembangan metode lain seperti somatostatin reseptor (SSTR), ¹⁸F-FDG PET dan analog MIBG lainnya sangatlah pesat, MIBG diharapkan masih merupakan salah satu pilihan yang dapat digunakan dalam pencitraan dan terapi neuroblastoma.

 Tumor Neuroendokrin

Tumor neuroendokrin yang sebelumnya disebut sebagai tumor karsinoid, adalah neoplasma yang berasal dari kompartemen sel neuroendokrin lokal di berbagai sistem organ yang berbeda. Paling sering tumor ini ditemukan dalam saluran pencernaan dan sistem bronkopulmonal, yang mencerminkan kepadatan sel neuroendokrin dalam sel tersebut.

Karsinoid adalah tumor endokrin, yang terjadi diseluruh usus serta dalam timus, paru-paru dan pankreas. Tumor dari embriologi midgut, misalnya usus kecil dan usus besar, adalah karsinoid klasik yang ditandai dengan kemampuan untuk melepaskan serotonin.

Secara konseptual, ada 2 jenis utama NET yaitu : masalah yang timbul dari sistem gastrointestinal (GI) dan yang muncul dari pankreas. Dalam penggunaannya, istilah “karsinoid” sering diterapkan untuk keduanya, meskipun kadang-kadang ditunjukkan hanya untuk NET sistem gastrointestinal, atau untuk tumor yang mengeluarkan hormon polipeptida.

 Epidemiologi

Sejarahnya, pada tahun 1907 Sigegried Obemdorfer pertama kali memperkenalkan tentang karsinoid. Pada tahun 1914 Andre Gosset dan Pierre Mason mengidentifikasi tentang tumor endokrin karsinoid, namun karakteristik neoplasma endokrin tumor dijelaskan oleh Theodor Langhans pada tahun 1867.

Survey secara komprehensif pada epidemiologi tumor neuroendokrin  berdasarkan National Cancer Institute di Amerika menunjukkan adanya peningkatan insiden tumor neuroendokrin (NET).

Distribusi menurut umur, jenis kelamin dan status sosial ekonomi

Rata-rata umur saat terdiagnosis NET menjadi meningkat dari 59 tahun menjadi 63 tahun diambil dari surveillance, epidemiology, dan End Results database (SEER) yang dilakukaan oleh Bethesda pada tahun 2007.

Di Amerika, pasien wanita lebih sering terkena NET primer di paru-paru, lambung, apediks, atau caecum sedangkan pasien laki-laki terkena NET primer di thymus, duodenum, pankreas, jejunum/ileum, atau rektum.

NET bronkopulmonal sering terjadi pada ras kulit putih (30%), sedangkan NET rektal terjadi di Asia dan pantai pasifik (41%), Amerika Indian/Alaska (26%), Afrika (26%). Sedangkan jejunum/ileum terjadi pada orang kulit putih (17%) dan Afrika (15).

Berdasarkan data kanker Swedia, peningkatan NET terjadi pada orang yang lahir dikota besar dan yang bekerja professional. Perbedaan akses menuju fasilitas medis dan tingkat pendidikan dapat menentukan besarnya resiko relatif yang terjadi di Swedia.

Lokasi tumor primer

Williams dan Sandler mengklasifikasikan NET berdasarkan filogenik : 1) foregut : traktus respiratorik, lambung, duodenum, sistem biliar, dan pankreas.2) midgut : usus halus, apendiks, caecum, dan kolon proksimal. 3) hindgut : kolon distal, dan rektum.

2.4.1        Bronkopulmonal

Pada tahun 1986, NET pada bronkopulmonal sering disebut sebagai adenoma bronkus, yang dianggap jinak.² Kondisi yang dikenal sebagai difus hyperplasia sel neuroendokrin idiopatik, sangat langka dan sebab insidennya belum diketahui.

Hiperplasia sel neuroendokrin tumor paru dan tumorlets terdiri dari neuroendokrin yang berproliferasi. Tumorlet adalah tumor karsinoid yang berukuran kurang dari atau sama dengan  5 mm. Tumorlets awalnya dianggap sebagai lesi hiperplastik yang berhubungan dengan penyakit paru kronis, termasuk bronkiektasis, fibrosis dan bronchitis obliterans, tetapi selanjutnya tumorlets dapat terjadi pada paru-paru normal atau yang berhubungan dengan tumor karsinoid dan dianggap sebagai neoplastik. Metastasis kelenjar getahz bening berpotensi terjadinya neoplasma dari tumorlets.

NET bronchial sering ditemukan di tengah atau lobus bronchi (52-75%) dan sisanya terjadi di saluran nafas perifer. Tidak seperti  small cell karsinoma paru, yang dianggap sebagai poorly-differentiated NET dan bronkopulmonal non-NET lainnya, NET sendiri yang merupakan well-differentiated. Predileksi untuk terjadinya well-differentiated NET bronkial pada wanita terjadi lebih tinggi daripada pria (rasio: 1.89). 

2.4.2        Lambung

Endokrin tumor di lambung terjadi sekitar 0.3% dari semua tumor lambung, dan 11%-41% daru semua gastrointestinal endokrin tumor.

Tumor yang  berasal dari sel endokrin mukosa lambung disebut carcinoids  atau neuroendocrine tumor lambung.  Tumor endokrin lambung diklasifikasikan menjadi : 1) well differentiated: argyrophil cell tumors, terutama tersusun dari enterochromaffin-like (ECL) ataupun sel gastrin-producing (G) atau 2) poorly differentiated: neuroendocrine carcinomas (NEC). Kriteria tumor yang masuk dalam klasifikasi tersebut tergantung  dari struktur sel differensiasinya seperti : argyphilia, positif reaktifitas untuk penanda granular seperti  chromogranin A, synaptophysin, dan lain-lainnya. NET di lambung biasanya berasal dari sel gastric enterochromaffin-like (ECL).  

2.4.3        Usus halus

Karsinoid usus halus jarang terjadi (<5%).  Kejadian karsinoids usus halus mungkin ~ 0,5 / 100.000, hanya sebagian kecil dari neoplasma usus, sedangkan adenokarsinoma kolorektal  60 kali lebih sering. Karsinoma usus halus hampir selalu dikaitkan dengan metastasis mesenterika yang biasanya ditandai dengan fibrosis usus.

2.4.4        Appendiks

Sekitar 90 % dari karsinoid apendiks mempunyai ukuran kurang dari 1 cm dan tidak terletak di sekitar apendiks, tumor ini dapat disembuhkan dengan apendiktomi. Karsinoid apendiks dengan ukuran lebih besar dari 2 cm dilakukan hemicolektomi dan limfadenektomi ileocecal. Untuk tumor yang berukuran 1 sampai 2 cm dapat dilakukan hemicolektomi bila ada invasi ke mesoappendiks.

Gejala

Banyak karsinoid yang tidak menunjukkan gejala dan ditemukan pada saat operasi. Insidental ini sering terjadi, satu studi menyebutkan 1 orang dari 10 dapat terjadi adanya incidental karsinoid. Sepuluh persen tumor karsinoid, terutama karsinoid dari midgut, mengeluarkan hormon yang berlebihan terutama serotonin (5-HT) yang menyebabkan timbulnya gejala sindroma karsinoid seperti diare, asma atau mengi, gagal jantung kongestif, kram perut, udem perifer, dan jantung berdebar-debar. Krisis karsinoid seperti  flushing, bronkospasme, takikardia, dan fluktuasi tekanan darah yang cepat dapat terjadi jika sejumlah besar hormon yang disekresikan akut,  yang kadang-kadang dipicu oleh faktor-faktor seperti diet,  alkohol, operasi, kemoterapi, terapi embolisasi atau radiofrequency ablation.

MIBG

Sejarah

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) dikembangkan di universitas Michigan pada tahun 1970an sebagai agen pencitraan adrenal medulare. MIBG sangat baik diserap oleh tumor yang memproduksi katekolamin, dan kemudian digunakan untuk deteksi pheochromocytoma, neuroblastoma, dan neuroendokrin tumor lainnya.

Pada pengembangan awal, MIBG ditemukan berkonsentrasi pada organ-organ yang memiliki persarafan simpatis,terutama  hati. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa uptake MIBG jantung sangat tergantung pada viabilitas dan aktifitas syaraf simpatik.

Kimia dan pelabelan MIBG

Berdasarkan studi selama ini, MIBG berhubungan dengan butiran chromaffin adrenal, terutama guanetidine. Guanetidine, tidak bisa dengan mudah diberi label dengan radionuklida pada pencitraan eksternal jantung. Sehingga, analog guanetidine disintesis yang memungkinkan mudah pelabelan dengan radionuklida. Substitusi dari cincin aromatik untuk cincin heterosiklik jenuh dari guanethidine memungkinkan untuk pelabelan dengan senyawa yodium. Satu senyawa tersebut adalah benzylguanidine, yang mempertahankan bagian guanidin dari guanethidine.

MIBG merupakan benzylguanidine berlabel dalam meta-posisi. Senyawa ini memiliki kemiripan struktural dengan norepinefrin. Prosedur yang paling umum untuk radiolabeling MIBG adalah metode pertukaran yodium panas. Nonradioactive MIBG sulfat (MIBG₂SO₄, berat molekul 648) dipanaskan dengan adanya amonium sulfat dan radioiodine (natrium iodida), sehingga terjadi pertukaran yodium stabil untuk radioiodine. Pencitraan dengan menggunakan ¹²³I dilabel dengan  MIBG. 

MIBG merupakan kombinasi antara kelompok bretylium dan kelompok guanidine. Berkembang sejak awal tahun 1980 untuk melihat tumor  adrenal medulare.

Aralkylguanidine ini secara struktur analog dengan norepinefrin dan guanethidine, dan sering disebut dengan “false” neurotransmitter. Struktur MIBG menyerupai norepineprin, yaitu dapat memasuki sel-sel neuroendokrin melalui mekanisme uptake aktif dan disimpan di pabrik neurosekret, sehingga konsentrasi tertentu berbeda dengan sel-sel jaringan lainnya. Mekanisme  transpor MIBG hampir sama dengan norepinefrin. Dari sitoplasma intracelluler, MIBG ditransfer ke vesikel penyimpanan katekolamin (neurosecretory vesicles) melalui norepinephrine transporter yang di mediasi oleh pompa proton ATPase-dependent.  Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi difusi pasif. MIBG yang telah masuk ke dalam sitoplasma sel tetap berada dalam bentuk bebas. Retensi MIBG merupakan akibat dari ambilan ulang perunut yang tadinya terlepas dari sel. Untuk pencitraan, MIBG  ini dapat dilabel dengan ¹³¹I dan ¹²³I, sedangkan untuk terapi menggunakan ¹³¹I.

Mekanisme norepinefrin dan uptake MIBG

Uptake MIBG pada berbagai jaringan mirip dengan norepinefrin. Mekanisme uptake norepinefrin telah disempurnakan selama beberapa dekade terakhir, dan tampaknya bahwa protein transport membran plasma dan transporter norepinefrin, memediasi serapan spesifik norepinefrin oleh jaringan adrenergik. Setelah masuk ke sitoplasma, transporter vaskuler monoamine, terletak di membrane vesikel, menghantarkan norepinefin ke penyimpanan vesikel adrenergik.

¹²³I dan ¹³¹I

¹²⁵I  tidak digunakan karena energi sinar x dan emisi sinar gamanya yang rendah (27 sampai 35 keV), tidak menembus jaringan dengan baik, dan kamera gama kurang baik untuk pencitraan dengan energi yang rendah. Dua isotop iodium yaitu ¹²³I dan ¹³¹I secara klinis digunakan untuk pencitraan. ¹²³I memancarkan sinar gamma murni dengan waktu paruh 13.2 jam, memancarkan energi photon 159 keV dan meluruh dengan memancarkan elektron menjadi tellurium-123 (¹²³Te). Emisi proton 28 keV (92%) dan 159 keV (84%) sinar gamma, sesuaixx dengan energi terbaik gamma kamera (100-200 Kev). Oleh karena itu ¹²³I merupakan radioisotop pilihan karena lebih sensitif dan hasil pencitraan lebih baik dibandingkan ¹³¹I.^{14 123}I biasanya diproduksi oleh siklotron dengan bombardment antimony-121 (¹²¹Sb) atau tellurium-122 atau 124 (¹²²Te atau ¹²⁴Te). Metode lain dengan bombard iodium-127 (¹²⁷I) untuk memproduksi ¹²³Xe dan membiarkannya meluruh menjadi ¹²³I.

¹³¹I merupakan isotop yang kurang memuaskan untuk pencitraan tiroid karena energy photon yang relative tinggi. Namun, ¹³¹I ini banyak tersedia, relatif murah dan memiliki waktu paruh yang panjang. ¹³¹I mempunyai waktu paruh 8.06 hari dan meluruh dengan memancarkan partikel  emisi beta menjadi stabil membentuk ¹³¹Xe. Rata-rata enegi betanya 192 keV (90%). 

Sembilan puluh persen emisi radiasi pengion ¹³¹I berasal dari sinar beta, memiliki jarak radiasi 0.5 mm. MIBG ¹³¹I digunakan untuk terapi, karena merupakan β emitter dan memiliki waktu paruh lebih panjang yaitu 8 hari. Selain itu I-131 mempunyai LET (linear energy transfer) β emitter rendah. Dengan demikian mempunyai efek biologi lebih panjang sehingga dapat mengakibatkan kematian sel. MIBG secara normal ditangkap terutama oleh hati, uptake terlihat lebih rendah pada limpa, paru-paru, kelenjar saliva, otot skeletal dan miokardium. Pada bayi, uptake pada miokard mungkin sangat tinggi^.

Saat iodium di masukkan secara oral sebagai ion iodium, lalu di absorbs dari traktus gastrointestinal dan didistribusikan kedalam cairan ekstraseluler. Sama dengan ^99mTc pertechnetate, ¹³¹I terkontaminasi di kelenjar ludah, tiroid dan mukossa lambung. ¹³¹I difiltrasi di glomerulus, di ekskresi di urin sebanyak kurang lebih 35% sampai 75% dalam 24 jam, walaupun ekskresi fekal juga terjadi. Iodium di tangkap dan di organifikasi di kelenjar tiroid normal mempunyai waktu paruh efektif sektiar 7 hari.

Distribusi fisiologi ¹³¹I/¹²³I MIBG

Uptake radiofarmaka MIBG pada berbagai organ tergantung ekskresi katekolamin dan atau persyarafan adrenergik. Setelah injeksi intravenosa, 50 % radiofarmaka yang masuk akan masuk ke urin dalam waktu 24 jam, dan 70%-90% sisanya akan masuk ke urin dalam waktu 48 jam. Pada saat MIBG diekskresikan di dalam urin, kandung kemih dan saluran kencing menunjukkan aktivitas yang tinggi. MIBG normalnya tertangkap di liver, sebagian di spleen, paru-paru, glandula saliva, tiroid otot dan jantung. Glandula adrenal normalnya tidak terlihat, tetapi   uptake samar dapat terlihat 48-72 jam setelah injeksi hingga 15% dari kasus. MIBG dapat terakumulasi di dalam mukosa nasal, paru-paru, kandung kemih, colon, dan uterus. Iodium bebas di dalam darah dapat dikarenakan beberapa penyerapan di dalam sistem digestif, dan juga di tiroid (jika tidak diblok). Tulang normalnya tidak terlihat, ini menjadi penting disaat penangkapan di tulang (fokal atau difus) terjadi, mengindikasikan keterlibatan sum-sum tulang dan atau metastasis tulang. Beberapa efek samping MIBG harus diperhatikan setelah penyuntikan seperti takikardi, pucat,  muntah,  dan nyeri abdomen. 

Persiapan sebelum pencitraan

1)      Persiapan pasien

Teknologis, perawat atau dokter sebaiknya memberi tahu orang tua pasien atau pasiennya penjelasan tentang persiapan yang benar dan pemeriksaan skintigrafi yang jelas. Pastikan pasien mendapatkan hidrasi yang cukup untuk memfasilitasi ekskresi radiofarmaka. Pasien berhenti mengonsumsi obat-obatan yang dapat mempengaruhi penangkapan MIBG oleh tumor. 

2)      Thyroid blockade

Saat menggunakan ¹³¹I-MIBG, blokade tiroid diperoleh dengan pemberian oral harian jenuh kalium yodium 3 kali sehari untuk total 5 hari dimulai sebelum gpemberian radiofarmaka. Bila menggunakan ¹²³I-MIBG maka pemberian oral kalium iodium jenuh dapat dikurangi menjadi 3 hari, 3 kali sehari. Pasien yang alergi dengan iodium dapat digunakan potassium perchlorate (3 kali sehari) dimulai 1 hari sebelum injeksi dan diteruskan 3 hari setelah pemberian ¹²³I-MIBG.

3)      Interaksi obat

Banyak obat yang dikenal untuk mengganggu penyerapan dan  atau penyimpanan vesikular dari ¹³¹I / ¹²³I MIBG. Perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa obat tersebut dihentikan (jika mungkin) untuk waktu yang cukup sebelum pencitraan. tentu saja hal ini harus diputuskan dengan konsultasi dokter merujuk yang mampu mengevaluasi kondisi pasien dan mungkin dapat di tunda pencitraannya. Daftar berikut termasuk beberapa obat yang paling penting yang dapat mempengaruhi hasil pencitraan MIBG.

Selain obat-obatan di atas, pasien juga harus menghindari makanan yang mengandung vanillin dan katekolamin seperti coklat dan blue-veined cheese yang akan mengganggu uptake MIBG (depletion of granules).

4)      Sebelum injeksi

Dokter kedokteran nuklir harus mempertimbangkan informasi yang dapat berguna untuk menafsirkan gambar pencitraan, seperti :

·         Riwayat kecurigaan adanya tumor primer

·         Gangguan asupan obat

·         Ada atau tidaknya gejala

·         Hasil uji laboratorium

·         Hasil pencitraan lain

·         Hasil biopsy, bedah, kemoterapi dan radiasi

5)      Injeksi

MIBG diberikan berlahan-lahan secara injeksi intravena (dalam waktu 5 menit) di vena perifer. Penyuntikan melalui vena sentral harus dihindari karena akan menimbulkan artefak pada pencitraan dan dapat menimbulkan efek samping. Dosis aktivitas untuk orang dewasa ¹³¹I-MIBG 40-80 MBq (1.2-2.2 mCi); untuk ¹²³I-MIBG 400 MBq (10.8 mCi). Dosis untuk anak-anak harus dihitung berdasarkan dosis referensi  orang dewasa menurut berat badan yang diusulkan oleh EANM Paediatric Task Group. Untuk batas minimum dan maksimum dosis yang dianjurkan pada anak-anak menurut pedoman EANM Paediatric Task Group (aktivitas minimum 80 MBq untuk ¹²³I MIBG dan 35 MBq untuk ¹³¹I-MIBG; aktivitas maksimum 400 MBq  untuk ¹²³I MIBG dan 80 MBq untuk ¹³¹I-MIBG.

6)      Pasca-injeksi

Pasien sebaiknya minum air putih dalam jumlah besar setelah injeksi MIBG.

 Pencitraan ¹²³I/¹³¹I MIBG

Pemeriksaan MIBG dilakukan untuk :

a)      mengevaluasi pasien yang mungkin akan diterapi menggunakan ¹³¹I MIBG pada pasien tumor neuroedokrin.

b)      memberikan informasi sebelum dilakukan terapi.

Menggunakan ¹²³I MIBG pencitraan dilakukan 20-24 jam setelah injeksi.

Pencitraan tertunda (dalam 48 jam) berguna dalam kasus-kasus penemuan equivokal. Dengan ¹³¹I MIBG, pencitraan dilakukan biasanya dalam 48 jam pasca-injeksi dan dapat dilanjutkan pada hari ke-3 dan seeterusnya.

Metode Pencitraan

1.      Menggunakan gamma kamera dengan satu detektor atau lebih , dengan lapang pandang yang luas untuk memperoleh pencitraan  planar dan/atau SPECT. Pencitraan fusion with SPET/CT sistem hybrid dapat meningkatkan akurasi diagnostik.

2.      Kollimator yang digunakan :

-          ¹³¹I MIBG : high-energy, parallel-hole

-          ¹²³I MIBG : low- energy, high-resolution

3.      Ukuran piksel sekitar 2 mm memerlukan matriks 256 × 256  atau 128 × 128.

Interpretasi :

Untuk mengevaluasi pencitraan MIBG, hal-hal yang harus diperhatikan adalah :

1.      Riwayat klinis yang menyebabkan pasien dirujuk untuk pencitraan MIBG.

2.      Gejala dan sindrom.

3.      Pemeriksaan sebelumnya seperti pemeriksaan klinis, biokimia dan morfologi.

4.      Peningkatan uptake fisiologis difus (kelenjar adrenal hiperplastik setelah adrenalectomy kontralateral) dan uptake fisiologis fokal (di saluran kemih atau usus).

5.      Uptake patologis  sebagai tumor primer dan metastase di kelenjar getah bening, hati, tulang dan sumsum tulang.

6.      Penyebab negatif palsu (ukuran lesi, ekspresi norephineprine rendah, metastase SSP, tumor kecil disumsum tulang, ambilan fisiologis yang menutupi lesi kanker, pengaruh obat-obatan).

7.      Penyebab  positif palsu (artefak, dan uptake fisiologis).

  Terapi  ¹³¹I MIBG

MIBG yang dilabel dengan ¹³¹I dapat digunakan sebagai agen metabolik radioterapi pada tumor neuroectodermal. ¹³¹I adalah radionuklida beta-emitting dengan waktu paruh 8,04 hari, mempunyai sinar gamma 364 keV  dan partikel beta dengan energi maksimum 0,61 MeV dan energi rata-rata 0,192 MeV.

Indikasi Terapi ¹³¹I MIBG :

1.      Pasien phaeochromocytoma yang tidak dapat di operasi.

2.      Pasien paraganglioma yang tidak dapat di operasi.

3.      Pasien carcinoid tumor yang tidak dapat di operasi.

4.      Stage III atau IV neuroblastoma.

5.      Metastatis atau rekurensi kanker tiroid medular.

Kontra-indikasi :

Kontra-indikasi absolut :

1.       Kehamilan; menyusui.

2.       Harapan hidup kurang dari 3 bulan, kecuali kasus dengan nyeri tulang yang hebat.

3.       Insufisiensi ginjal.

Kontra-indikasi relatif :

1.      Pasien tidak bisa diisolasi karena alasan risiko medis.

2.      Inkontinensia urin.

3.      Glomerular filtrasi ginjal kurang dari 30 ml / menit.

4.      Toksisitas darah dan / atau ginjal karena pengobatan sebelumnya.

5.      Myelosupresi:        - Sel darah putih kurang dari 3.0 × 10⁹ / l
                              -    Trombosit kurang dari 100 × 10⁹ / l

Apabila jumlah sel darah putih dan trombosit rendah, adanya invasi sumsum tulang secara masif dan gangguan fungsi ginjal, aktivitas dosis harus dikurangi.

Persiapan pasien :

1.       Inform consent

Pada anak-anak yang akan menjalani terapi ¹³¹I MIBG, harus ada pengasuh yang akan berperan dalam perawatan. Dengan inform consent, mereka harus rela dan sadar akan terkena radiasi.

2.      Pasien telah menjalani pemeriksaan pencitraan MIBG (hasil positif), pencitraan anatomi (CT, MRI, USG) dan identifikasi penanda tumor.

3.      Menggunakan iodium stabil secara oral untuk mencegah ambilan tiroid akibat iodida bebas. Penggunaan thyroxine atau neomercazole tidak dianjurkan.

 Protokol terapi  ¹³¹I MIBG :

1.      ¹³¹I MIBG, diberikan melalui infus (lead-shielded infusion system), dengan lambat (45 menit sampai 4 jam) secara intravena.

2.      Pemeriksaan tanda-tanda vital harus dilakukan sebelum dan sesudah diberikan infus, karena MIBG dapat mengakibatkan tekanan darah tidak stabil.

3.       Short-acting alpha atau beta blockers harus tersedia untuk penggunaan darurat bila terjadi catecholamine surge selama atau segera setelah pemberian ¹³¹I MIBG. Bila terjadi hipertensi tidak stabil, infus ¹³¹I MIBG dapat dikurangi tetesannya atau dihentikan sementara. Pada beberapa kasus, tambahan  alpha atau beta blockers sangat esensial.

4.      Diberikan profilaksis anti-muntah,  dimulai pada hari pengobatan hingga 72 jam. Ondansetron adalah anti-emetik pilihan. Pasien dianjurkan untuk banyak minum, untuk membatasi beban radiasi ekstra-tumoural, terutama kandung kemih.

5.      Dosis aktivitas pemberian berkisar antara 3,7 GBq (100 mCi) dan 11,2 GBq (300 mCi) atau 18 mCi/kgbb. Dosis dikurangi pada pasien dengan myelosupresi dan gangguan fungsi ginjal.

6.      Terapi lanjutan dapat diberikan 6 minggu – 14 minggu setelah terapi inisial.

Efek samping yang perlu diperhatikan :

1.      Mual dan muntah dapat terjadi selama 2 hari pertama setelah pemberian ¹³¹ I MIBG.

2.      Myelosupressi sementara biasanya terjadi 4-6 minggu pasca- terapi. Trombositopenia sering terjadi pada anak  terutama setelah kemoterapi (60%). Depresi sumsum tulang dapat terjadi pada pasien yang mempunyai gangguan sumsum tulang pada saat terapi ¹³¹I MIBG, mendapat dosis tinggi radiasi seluruh tubuh, dan pasien yang urinnya terakumulasi lama di ginjal.

3.      Penurunan fungsi ginjal pada pasien yang telah diterapi dengan cisplatin dan ifosfamid sebelumnya, tetapi jarang terjadi.

4.      Krisis hipertensi yang dapat ditimbulkan oleh pelepasan katekolamin.

5.      Hipotiroid ( setelah blokade tiroid yang inadekuat).

6.      Meskipun sangat jarang terjadi, leukemia dan tumor padat sekunder pernah dilaporkan, kaitannya dengan lamanya kemoterapi.

Dalam upaya untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien neuroblastoma dengan metastasis, ¹³¹I MIBG  sering dikombinasi dengan kemoterapi multiagen.

Kesimpulan

Tumor neuroendokrin  yang sebelumnya disebut sebagai tumor karsinoid, adalah neoplasma yang berasal dari kompartemen sel neuroendokrin lokal di berbagai sistem organ yang berbeda. Survey secara komprehensif pada epidemiologi tumor neuroendokrin  berdasarkan National Cancer Institute di Amerika menunjukkan adanya peningkatan insiden tumor neuroendokrin. Sehingga pemeriksaan MIBG merupakan modalitas imaging dan terapi yang dapat menjadi pilihan pada tumor neuroendokrin.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Oyvind Hauso, Bjorn, dkk. Neuroendocrine tumor epidemiology. Cancer.2008. p. 2655-2664

2.      David Ng, Donald Poon, dkk. Neuroendocrine tumor. Yhe national cancer centre Singapore. 2013. p. 20

3.      Williams ED, Sandler M. The classification of carcinoid tumors. Lancet. 1963. p. 238-239

4.      Aubry MC, Thomas DC, dkk. Significance of multiple carcinoid tumors ad tumorlets in surgical lung specimens: an analysis  of 28 patients. Chest. 2007. p. 1635-1643

5.      Blondal T, Grimelius L, dkk. Argyrophil carcinoid tumors of the lung. Chest. 1980. p. 840-844

6.      Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) Program. Stat database: SEER 17 Reg Nov 2006 sub (1973-2004). National Cancer Institute. 2007

7.      Guido Rindi, Cesare Bordi, Sigrid Rappel, Stefano La Rosa, Manfred Stolte, Enrico Solcia. Gastric carcinoids and neuroendocrine carcinomas: Pathogenesis, Pathology, and behavior. World journal of Surgery. 1996. p. 168-172

8.      G. Åkerström and P. Hellman. Small bowel neuroendocrine tumors. Surgical Treatment. Surgical treatment. 2001

9.      National cancer institute. Gastrointestinal carcinoid tumor treatment Appendiceal carcinoids. National institute of Health.2015

10.  R. Edward Coleman. Iodine-131 Metaiodobenzylguanidine for the treatment of neuroendocrine tumor. Neuroendocrine tumor. p. 94-96

11.  Emilio Bombardieri, Cumali Aktolun, dkk. 131/I123I-Metaiodobencylguanidine (MIBG) skintigraphy procedure guidelines for tumor imaging. Onc committee of the European Association of Nuclear Medicine. 2010. p. 2436-2446

12.  Giammavile F, Chiti A, Lassmann M, Brans B, Flux G. EANM procedure guidelines for ¹³¹I-meta-iodobenzylguanidine therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35 : 1039-47.

13.  Fred A Mettler, Milton J Guiberteau. Essential of Nuclear Medicine sixth edition. Elevier saunders. Philadelphia; 2012. p. 8-9

14.  Vaidyanathan G. Meta-iodobenzylguanidine and analoques : chemistry and biology. QJ Nucl. Med Mol Imaging 2008; 52 : 351-68

15.  Jerry V Glowniak. MIBG Imaging. Nuclear Medicine vol.2 : Robert E Henkin, David Bova, Gary L, dll. 2006. p. 712-726

16.  Wikipedia. Neuroendocrine tumor(NET). http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroendocrine_tumor